Zwischen Struktur und Handlungsmacht

Pflege zwischen Anspruch und Struktur – warum Handlungsmacht kein Selbstläufer ist

Die stationäre Langzeitpflege steht unter erheblichem strukturellem Druck: demografischer Wandel, Fachkräftemangel, fehlende Versorgungssicherheit bei steigenden finanziellen Belastungen der zu Pflegenden sowie gleichzeitig hohen Effizienzanforderungen mit zunehmender Regelungsdichte prägen den institutionellen Rahmen pflegerischen Handelns (vgl. Rothgang et. al. 2025, Priem et. al. 2025; Klie 2024). Zugleich sind mit professioneller Pflege normative Erwartungen verbunden, die personenzentriertes, partizipatives und selbstbestimmungsförderndes Handeln einfordern. Pflege- und Betreuungspersonal soll Lebensqualität sichern, Selbstbestimmung und Teilhabe ermöglichen und biografische Sinnbezüge berücksichtigen – unter Bedingungen knapper Zeitressourcen, hierarchischer Steuerungslogiken und wachsender Arbeitsverdichtung (vgl. Socium 2020; Stadelbacher et al. 2023; Gießler et al. 2023).

Daraus entsteht ein grundlegendes Spannungsverhältnis: Pflege ist in organisationale, rechtliche und ökonomische Strukturen eingebettet und zugleich auf situative Entscheidungsspielräume, Beziehungsarbeit und professionelle Urteilsfähigkeit angewiesen. Partizipation und Selbstbestimmung sind daher keine bloßen Leitbilder, sondern strukturell voraussetzungsvolle Praktiken. Sie entstehen unter anderem aus individueller Haltung und Professionalität der Pflegepersonen; benötigen jedoch institutionelle Bedingungen, die Verantwortung klären, Handlungsspielräume eröffnen und Ressourcen bereitstellen (vgl. Hiestand/Gießler 2023).

Der Beitrag fragt daher, unter welchen strukturellen Bedingungen Partizipation, Mitbestimmung und Selbstbestimmung in der stationären Langzeitpflege realisiert werden können – nicht nur als normative Leitbilder, sondern als Voraussetzungen guter Pflege, guter Arbeit und eines guten Lebens im Pflegeheim.

Theoretisch wird auf die Strukturationstheorie von Giddens (1988) zurückgegriffen; empirisch basiert der Beitrag auf qualitativen Erhebungen aus dem Projekt „Beruflichkeit in der qualifikationsheterogenen Pflege“ (vgl. Bräutigam et al. 2025; Gießler et. al. in Druck). Am Beispiel des Pflegeorganisationsmodell Primary Nursing wird gezeigt, wie partizipative Verantwortungsstrukturen, geteiltes Wissen und verlässliche Kommunikationswege individuelle und kollektive Handlungsmächtigkeit stärken können.

Agency verstehen: Wie entsteht Handlungsmacht in Organisationen?

Professionelles Handeln vollzieht sich innerhalb strukturierter sozialer Ordnungen. Die Strukturationstheorie von Giddens (1988) begreift Struktur und Handlung nicht als Gegensätze, sondern als wechselseitig konstituierte Momente sozialer Praxis. Strukturen sind zugleich Medium und Ergebnis des Handelns. Sie bestehen aus Regeln und Ressourcen, auf die Akteur*innen im Handeln zurückgreifen und die sie dadurch reproduzieren oder verändern (vgl. Windeler 2014; Ortmann 2008).

Für Pflegeorganisationen ist diese Perspektive besonders anschlussfähig. Strukturen zeigen sich in Verantwortungszuweisungen, Kommunikationswegen, Hierarchien und Routinen. Sie begrenzen Handlungsmöglichkeiten und eröffnen sie zugleich. Handlung ist weder völlig frei noch vollständig determiniert; sie ist reflexiv und wissensbasiert. Handlungsmacht entsteht im Gebrauch organisationaler Strukturen, beispielsweise in der Zuordnung des Personals zu den Bewohnenden einer Einrichtung oder der Arbeitsteilung in Pflege und Betreuung.

In der berufspädagogischen und pflegewissenschaftlichen Diskussion wird professionelle Handlungsmacht häufig auf individuelle Kompetenz, Haltung oder Selbstwirksamkeit bezogen. Diese Perspektive greift jedoch zu kurz, wenn sie strukturelle Bedingungen ausblendet. Gerade in organisational verdichteten Kontexten lässt sich Agency nicht angemessen verstehen, wenn sie ausschließlich subjektbezogen gefasst wird. Der vorliegende Beitrag wählt daher einen soziologischen Zugriff und begreift professionelle Handlungsmacht als relationales Phänomen.

In diesem Sinne bezeichnet Agency das Vermögen von Akteur*innen, in strukturierten sozialen Ordnungen handlungsfähig zu sein, Regeln zu interpretieren, Ressourcen zu mobilisieren und Strukturen reflexiv mitzugestalten. Handlungsmacht entsteht im Wechselverhältnis von Struktur und Praxis (vgl. Mick 2012).

Giddens (1988) unterscheidet drei analytische Dimensionen von Struktur, die zugleich Dimensionen von Agency sind:

• Signifikation – Sinn- und Bedeutungszuschreibungen
• Legitimation – normative Ordnung
• Domination – Macht und Ressourcen

Diese Differenzierung ermöglicht eine strukturtheoretisch fundierte Analyse professioneller Agency in der stationären Langzeitpflege. Auf der Ebene der Signifikation geht es um Deutungsmuster und professionelle Leitbilder in der Langzeitpflege wie Selbstbestimmung und Personenzentrierung (vgl. Baranzke 2021). Die Legitimation betrifft gesetzliche Regelungen und wie diese normativ in die Organisation einer Pflegeeinrichtung übertragen werden. So ist die Förderung der Teilhabe als Element von Selbstbestimmung rechtlich in der UN-Behindertenrechtskonvention vorgegeben (vgl. Beauftragter der Bundesregierung 2018), wird jedoch durch die Domination im Sinne des Einsatzes von Macht und Ressourcen geprägt. Hierzu gehören Zeit, Personal, räumlich-materielle Ausstattung sowie Entscheidungsbefugnisse und Kommunikations- und Führungsstrukturen. Selbstbestimmung, Teilhabe und Partizipation bleiben jedoch eine Leerstelle, wenn sie nicht durch Ressourcen mit institutionell abgesicherten Handlungsspielräume unterlegt sind. Agency erscheint damit als relationales Gefüge aus Sinn, Norm und Ressource, das in organisationalen Arrangements konkret wird.

Forschungsprojekt und Primary-Nursing

Die empirische Grundlage bildet das Forschungsprojekt „Beruflichkeit in der qualifikationsheterogenen Pflege“. Untersucht wurden berufliche Rollenverständnisse, Verantwortungszuschreibungen und organisationale Arrangements in Einrichtungen der Akut- und Langzeitpflege. Die Datenerhebung erfolgte qualitativ und umfasste Gruppendiskussionen mit Pflegenden verschiedener Qualifikationsstufen und Betreuungskräften, fokussierten Interviews mit Pflegefach- und Assistenzpersonen sowie teilnehmende Beobachtungen. Ziel war es, Deutungsmuster, Entscheidungslogiken und strukturelle Handlungsbedingungen rekonstruktiv sichtbar zu machen. Im Zentrum stand die Frage, wie unterschiedliche Steuerungs- und Organisationsformen professionelle Praxis und Zusammenarbeit prägen.

Für diesen Beitrag wurde eine Einrichtung betrachtet, in denen das Pflegeorganisationsmodell des Primary Nursing umgesetzt ist. Dieses Modell wurde ursprünglich in den USA im Krankenhausbereich entwickelt (vgl. Wessel/Manthey 2024). Kern ist die beziehungsbasierte Pflege, in der eine Pflegefachperson als Primary Nurse für den gesamten Aufenthalt einer Gruppe von zu Pflegenden verantwortlich ist. Sie ist Bezugsperson für alle Anliegen und Bedarfe der zu Pflegenden, ihrer An- und Zugehörigen, organisiert und steuert die Durchführung und Evaluation der Pflege zusammen mit Assistenzpersonen und weiteren Pflegefachpersonen. Sie fungiert als zentrale Schnittstelle zu allen an der Versorgung beteiligten Akteuren wie Arztpraxen, Kliniken oder ambulante Therapie und Rehabilitation

In der untersuchten Einrichtung basiert Primary Nursing auf der Zuordnung von zehn bis zwölf Bewohner*innen zu einem Primary Nurse-Team: Unterstützt wird die Primary Nurse (Pflegefachperson) durch eine Associate Nurse (Pflegfachperson), die sie bei Abwesenheit vertritt. Assistant Nurses (Pflegeassistenzpersonen) übernehmen Pflege- und Betreuungsaufgaben in Abstimmung mit der Primary Nurse und der Associated Nurse. Betreuungskräfte ergänzen das Team durch alltagsbezogene Begleitung und Aktivierung der Bewohner*innen. Auf organisationaler Ebene koordiniert eine Führungskraft als Wohnbereichsmanager:in Personal- und Qualitätsmanagement und arbeitet nicht in der pflegerischen Versorgung mit.

Primary Nursing ist damit durch klare Verantwortungszuweisung, stabile Bewohner*innenzuordnungen und definierte Kommunikationswege gekennzeichnet. Ziel ist es, Kontinuität in der Beziehungsgestaltung zu sichern, Entscheidungswege zu verkürzen und Verantwortlichkeiten transparent zu machen.

Die folgende Analyse erfolgt entlang der Dimensionen Signifikation, Legitimation und Domination, um zu zeigen, wie in diesem Modell professionelle Agency strukturell ermöglicht wird.

Wie Primary Nursing Handlungsmacht ermöglicht

Signifikation – Sinn- und Bedeutungszuschreibungen und professionelle Identität

Professionelle Agency manifestiert sich zunächst auf der Ebene der Signifikation, also in den Bedeutungszuschreibungen, durch die Pflegende ihre Arbeit deuten und legitimieren. In den Interviews wird deutlich, dass „gute Pflege“ nicht primär technisch oder funktional beschrieben wird, sondern relational: als Beziehungsarbeit, als Wahrnehmen individueller Bedürfnisse und als situatives Eingehen auf Bewohner*innen. Pflege ist nicht bloß die Ausführung standardisierter Tätigkeiten, sondern eine sinnhaft strukturierte Praxis. Mehrfach wird betont, dass Pflege „mehr“ sei als körperbezogene Versorgung. Routinen wie Waschen oder Mobilisieren gelten zwar als notwendige Bestandteile der Arbeit, doch entscheidend ist für die Befragten die Fähigkeit, Situationen zu erspüren, Bedürfnisse wahrzunehmen und angemessen zu reagieren. Eine Pflegeassistentin formuliert: „Ist keine Routine. Wir Menschen sind keine Routine […] Dann spürst du schon, was er will und wen oder was er nicht will. […] Das braucht Zeit und dann weißt du es einfach, okay.“ (L_PN_FI04, Pos. 10-44).

Dieses situative Erspüren zeigt sich auch bei der Beobachtung einer Betreuungskraft:

„Gegen 8:00 Uhr kommt die Betreuungsassistenz in den Wohnbereich und stellt als erstes Duftlampen auf, die angenehme Gerüche in den drei Pflegegruppen auf den Fluren verbreiten. Sie begründet dies, dass der Geruch ja entscheidend ist auch fürs Wohlfühlen, und sie hätte auch verschiedene Aromen, mit denen sie unangenehme Gerüche in den Zimmern eindämmen könnte.“ (L_PN, TB01 Pos. 19).

Diese Aussagen und Beobachtungen verweisen auf ein subjektivierendes Arbeitshandeln (vgl. Böhle/Weihrich2020), welches stark durch Erfahrungswissen, Intuition und situative Deutung geprägt ist. Professionelle Agency zeigt sich hier als interpretative Kompetenz – als fachliches Wissen und die Fähigkeit, Bedeutungen herzustellen und Handlungen an individuellen Lebenslagen auszurichten.

Interaktionsarbeit in der Langzeitpflege ist durch Unvorhersehbarkeit und emotionale Anforderungen geprägt (vgl. Hiestand et al. 2023). Im Unterschied zu stark standardisierten Arbeitsprozessen bleibt sie offen für situative Anpassungen. Agency bedeutet in diesem Zusammenhang, Bedeutungsangebote nicht mechanisch zu reproduzieren, sondern sie reflexiv anzuwenden und im Kontakt mit Bewohner*innen auszuhandeln. Pflegefachpersonen konstruieren in ihren Deutungen eine professionelle Identität, die über technische Ausführung hinausgeht und sich auf Beziehung, Empathie und Verantwortung gründet. Oder pflegewissenschaftlich formuliert: „Das Ansetzen an der Leiblichkeit des Betroffenen (und nicht nur an seinem Körper) und die fürsorgende und fürsprechende Anteilnahme sind die pflegerische Domäne“ (Friesacher 2008, S. 236).

Im Primary-Nursing-System wird Verantwortung explizit personalisiert. Primary Nurses beschreiben sich als zuständig für das „Wohlbefinden der Bewohner, dass die Medikamente passen, dass rechtzeitig Visite gemacht wird, dass Veränderungen immer beobachtet werden, dass man richtig rechtzeitig reagiert. Ja, dass es dem Bewohner gut geht. Gesundheitlich und geistig.“ (L_ PN_FI06, Pos. 13) Darüber hinaus betonen sie Führungs- und Entscheidungskompetenzen: „Ich schaue, dass ich meine Gruppe gut führe“ (L_PN_FI05, Pos. 9).

Diese Struktur fördert eine Sinnzuschreibung, die Pflege als gestaltbare, beziehungsorientierte Aufgabe versteht. Die feste Zuordnung von Bewohner*innen ermöglicht eine kontinuierliche Beziehungsgestaltung und stärkt das Bewusstsein für individuelle Verantwortung.

Signifikation ist jedoch nicht allein im Subjekt verankert, sondern in organisationale Kontexte eingebunden. Die Art, wie Verantwortung organisiert, Kommunikation gestaltet und Entscheidungsbefugnisse verteilt werden, beeinflusst die Weise, in der Pflegepersonen ihre Tätigkeit verstehen. Agency auf der Ebene der Signifikation ist somit strukturell gerahmt: Sie hängt davon ab, ob Organisationsformen kontinuierliche Beziehungsgestaltung ermöglichen oder fragmentierte Zuständigkeiten erzeugen. Dies wird exemplarisch im Umgang mit Angehörigen beschrieben:

„Ich denke, dass uns das gelungen ist mit Primary Nursing, dass die Angehörigen nun auch die Fachkräfte als kompetente Ansprechpartner wahrnehmen und diese Primary Nurses auch ihrer Verantwortung gerecht werden und diese Verantwortung tragen. Und was auch wichtig ist, dass die Angehörigen zu ihnen gehen. […] Es gibt natürlich Leute, die versuchen immer noch den Umweg zu nehmen, weil sie meinen, sie haben ein höheres Druckmittel, wenn sie über die Chefs gehen. Aber das blocken die Chefs natürlich schon in dem Sinne ab, dass wir sagen: „Das klären Sie bitte mit ihrer Primary Nurse, das ist Ihre zuständige Bezugspflegefachkraft auf dem Wohnbereich für Ihren Angehörigen.“ (GD_M_FK, Pos. 36)

Zugleich zeigen die Interviews, dass Pflegende Strukturen nicht lediglich übernehmen, sondern sie durch ihre Deutungen stabilisieren oder verändern. Wenn Pflege als „mehr“ verstanden wird wie routinierte Versorgung, reproduzieren Pflegende ein professionsbezogenes Sinnschema, das Interaktionsarbeit ins Zentrum rückt:

„Dass man einfach zeigt, was Sinn einer guten Pflege ist. Ein zufriedener Bewohner, ein gut versorgter Bewohner. Dass man einfach sagt: „Es ist nicht nur Waschlappen, waschen und Wasser.““ (L_PN_FI06, Pos. 115)

Damit wird deutlich: Professionelle Handlungsmächtigkeit beginnt mit Deutung, erschöpft sich jedoch nicht in ihr. Sinnzuschreibungen allein garantieren keine partizipative Praxis. Sie bedürfen institutioneller Legitimation und materieller Ressourcen, um wirksam werden zu können.

Legitimation – normative Ordnung: Regeln, Standards und institutionelle Absicherung

In der stationären Langzeitpflege ist das Handeln in ein dichtes Geflecht normativer Vorgaben eingebunden: Sozialgesetzbücher, Berufsgesetze, Richtlinien, Qualitätsprüfungen durch den Medizinischen Dienst und Aufsichtsbehörden u.v.m. tangieren den professionellen Handlungsspielraum (vgl. Baranzke 2021; Gerlinger 2021; Fachkommission 2020; Haubner 2017).

Aus strukturierungstheoretischer Perspektive bezeichnet Legitimation jene Regeln und Normen, die festlegen, welches Handeln als zulässig, professionell und verantwortbar gilt. Diese Regeln wirken nicht ausschließlich begrenzend, sondern eröffnen zugleich einen Orientierungsrahmen, innerhalb dessen professionelles Handeln begründet und abgesichert werden kann. Agency zeigt sich hier als Fähigkeit, normative Vorgaben nicht lediglich zu befolgen, sondern reflexiv zu interpretieren und im Sinne einer personenzentrierten Praxis auszulegen.

Im Primary-Nursing-System wird deutlich, dass gesetzlich geregelte Standards als verbindlich anerkannt werden. Zugleich wird jedoch betont, dass die konkrete Umsetzung nicht direktiv, sondern kooperativ erfolgt:

„Das sind auch die gesetzlich geregelten Sachen, die wir durchführen müssen. Sprich die Expertenstandards, da müssen wir uns dran halten. Andersherum: Wie sollen wir das durchführen am besten bei denjenigen? Wir entscheiden gemeinsam im Team. Das heißt nicht: ‚Ja okay, ich bin der Chef, ich entscheide jetzt für ‘. Wir suchen gemeinsam Lösungen für denjenigen.“ (L_PN_FK, Pos. 110)

Hier zeigt sich eine doppelte Struktur der Legitimation: Einerseits werden gesetzliche Vorgaben und professionelle Standards ausdrücklich anerkannt, andererseits erfolgt ihre Auslegung eingebettet in teambezogene Entscheidungsprozesse. Die normative Ordnung wird nichtaußer Kraft gesetzt, sondern dialogisch ausgehandelt. Agency manifestiert sich somit als kollektive Interpretationsleistung im Rahmen institutioneller Vorgaben, wie dieses Beispiel zur Analyse von Pflegerisiken zeigt:

„Wir erheben einmal im Monat Qualitätszahlen über unterschiedliche Bereiche: Anzahl Dekubiti, Gewichtsabnahmen, Anzahl der Stürze oder Wunden. Wenn es dann signifikante Sachen gibt, die in einer Gruppe steigen. Also eine Gruppe hat irgendwie mehr Stürze in ihrem Bewohnerklientel, dann geht es auch darum, fachlich nochmal zu gucken: Woran liegt es? Dann wird analysiert: Ist es eher nachmittags? Ist es eher in den Morgenstunden? Hat es was mit uns zu tun? Sind die Maßnahmen nicht korrekt? Oder ist es wirklich ein Thema, dass man sagt, da sind sie im Spätdienst anders, nicht gut besetzt? Dann muss es über die WBM [Wohnbereichsmanagement] gehen, dass man sagt: Wir brauchen mittags nochmal einen zusätzlichen Kopf, weil das Bewohnerklientel aktuell bei uns sich verändert hat. Das sind solche Themen, die in kleinen Gruppen diskutiert werden. Entweder gelöst werden oder entsprechend nochmal auf das Großteam übertragen werden.“ (GD_M_FK_ Pos. 115)

Deutlich wird die Agency auch in Situationen, in denen professionelle Verantwortung gegenüber anderen Berufsgruppen wahrgenommen wird. So kontaktierte eine Primary Nurse einen Neurologen, nachdem ein Bewohner eine bestimmte Medikation nicht mehr einnehmen wollte; die Medikation wurde daraufhin angepasst (L_PN_TB01, Pos. 31). Dieses Beispiel verdeutlicht, dass die Primary Nurse ihre Rolle nicht auf die Ausführung ärztlicher Anordnungen reduziert, sondern im Rahmen ihrer Verantwortung aktiv in Entscheidungsprozesse eingreift. Legitimation entsteht hier nicht nur durch formale Zuständigkeit, sondern durch fachlich begründete Intervention.

Gleichzeitig wird in den Interviews betont, dass Fachlichkeit institutionell ermöglicht werden muss. Die Einrichtungsleitung formuliert das Ziel, Mitarbeitende so zu stärken, „dass sie ihre Fachlichkeit wieder leben können […] Es wäre schade, wenn man das Gelernte, nicht umsetzten kann, weil das System überfordernd ist oder weil sprachliche Anforderungen nicht bewältigt werden können.“ (L_PN_FK,N Pos. 33)

Legitimation bleibt demnach unzureichend, wenn sie nicht durch organisationale Unterstützung – etwa Qualifizierungsangebote oder den Abbau struktureller Barrieren – flankiert wird. Normative Vorgaben allein tragen keine Praxis; sie benötigen Ressourcen und Handlungsspielräume, um wirksam zu werden.

Strukturtheoretisch betrachtet erweist sich Legitimation daher nicht als statisches Regelwerk, sondern ein fortlaufender Aushandlungsprozess zwischen gesetzlichen Vorgaben, organisationalen Strukturen und professionellen Deutungen. Im Primary-Nursing-System werden Verantwortlichkeiten neu definiert und verteilt. Dadurch wird es möglich, normative Ansprüche wie Personenzentrierung oder Selbstbestimmung in Entscheidungen und Praktiken zu überführen.

Professionelle Agency auf der Ebene der Legitimation bedeutet somit, normative Vorgaben in verantwortliches Handeln zu transformieren. Sie setzt voraus, dass Pflegefachpersonen nicht lediglich Ausführende, sondern anerkannte Entscheidungsträger*innen sind. Erst wenn Regeln nicht nur verpflichten, sondern auch befähigen, können sie Grundlage partizipativer Praxis werden.

Domination – Geteilte Macht, Ressourcen und Verteilung von Verantwortung

Während Signifikation die Sinnzuschreibungen professioneller Praxis betrifft und Legitimation die normative Absicherung, verweist die Dimension der Domination auf die materielle und organisationale Ermöglichung von Handlungsmacht. In der Strukturationstheorie bezeichnet Domination den Zugriff auf autoritative und allokative Ressourcen. Autoritative Ressourcen umfassen dabei Verfügungsmacht über Personen, wie Entscheidungsbefugnisse, Weisungsrechte und die Einbindung in hierarchische Strukturen. Allokative Ressourcen beziehen sich auf materielle, personale und organisatorische Mittel wie Zeit, Personal, Qualifikation, Finanzen und räumlich-sächliche Ausstattung. Ohne solche Ressourcen bleibt professionelle Agency prekär, denn Handlungsmächtigkeit erfordert institutionell abgesicherte Zuständigkeiten und mit Ressourcen ausgestattete Verfügungsspielräume.

In Organisationen der Langzeitpflege ist Handlungsmacht häufig durch Routinen, Zeitdruck und hierarchische Steuerungslogiken begrenzt (vgl. Brandenburg/Kricheldorf 2019). Das Primary-Nursing-System setzt genau hier an, indem es Verantwortlichkeiten neu definiert und verteilt. Eine Primary Nurse beschreibt diesen Prozess als bewusste Neuverortung von „Gesamtverantwortung“ im Team:

„Wir alle haben das Thema ‚Gesamtverantwortung‘ immer vor Augen, aber man muss den Menschen vertrauen, dass sie diese Verantwortung auch mittragen. Sinn und Zweck war es auch die Verantwortlichkeiten neu zu definieren, neu zu verteilen – im gesamten Pflegeteam. Da muss man Entscheidungen von Primary Nurses entsprechend respektieren.“ (L_PN_M_FK, Pos. 38)

Damit verschieben sich autoritative Ressourcen partiell von klassischen Leitungsebenen hin zu den Primary Nurses. Diese erhalten nicht nur formale Zuständigkeiten, sondern institutionelle Anerkennung ihrer Entscheidungen. Agency wird auf diese Weise strukturell abgesichert: Pflegefachpersonen handeln nicht nur im Rahmen vorgegebener Anweisungen, sondern als verantwortliche Steuernde des Pflegeprozesses.

Gleichzeitig wird deutlich, dass Handlungsmacht nicht individualistisch gedacht wird. In den Interviews betonen Pflegepersonen die kollektive Dimension ihrer Arbeit: „Wir helfen uns gegenseitig. Wenn ich mal nicht da bin, übernimmt jemand für mich. Das ist selbstverständlich.“ (L_PN_FI06, Pos. 163)

Domination zeigt sich hier nicht als hierarchische Überordnung, sondern als Zugang zu und Verfügung über Ressourcen, die kooperativ organisiert sind. Handlungsmächtigkeit entsteht in verlässlichen Vertretungsstrukturen, klaren Kommunikationswegen und in gegenseitiger Anerkennung. Flache Kommunikationsformen machen Partizipation in der Teamarbeit erfahrbar, wie diese Aussage einer Primary Nurse unterstreicht:

„Wir haben Bewohnerbesprechung, wo jede Meinung zählt. Und nicht nur die Pflegefachkraft, die quasi die Planung schreibt. So haben wir auch ein größeres Teamgefühl innerhalb der Gruppe oder auch im ganzen Wohnbereich. Jeder profitiert davon. Jeder weiß, wie die Person tickt oder was sie gerade für Probleme hat, wo man helfen kann. Ich weiß, wie sie sind. Ich habe auch das im Blick. Aber genauso meine Pflegehelfer. Wir ergänzen uns da sehr gut.“ (GD_M_Team, Pos. 64)

Auch allokative Ressourcen spielen eine zentrale Rolle. Die Möglichkeit, sich Zeit für Gespräche zu nehmen, wird explizit als Teil professionellen Handelns benannt. Zeit wird hier nicht als bloße Rahmenbedingung, sondern als Ressource professioneller Praxis sichtbar. Ohne ausreichende personelle und zeitliche Ausstattung lassen sich weder partizipative Entscheidungsprozesse noch kontinuierliche Beziehungsgestaltung realisieren.

Bemerkenswert ist zudem, dass das Primary-Nursing-System von den Beteiligten als strukturverändernd wahrgenommen wird. Eine Pflegeperson beschreibt, dass seit der Einführung des Systems Kommunikation und Organisation transparenter geworden seien und Vereinbarungen verlässlich umgesetzt würden.

„Seit dem PN-System finde ich einfach alles besser. Es ist alles leichter geworden. Die Kommunikation mit den Bewohnern, den Angehörigen oder Betreuern. Man weiß immer, welcher letzte Stand war beim Bewohner. Und Organisation ist besser. Man weiß, wenn man was besprochen hat, dann wird es auch zu Ende gemacht.“ (L_PN_FI06, Pos. 49)

Die klare Zuordnung von Verantwortung führt demnach zu stabileren Abläufen und erhöhter Verbindlichkeit. Strukturen erscheinen nicht mehr als diffuse Vorgaben, sondern als gestaltbare Ordnungen, die Raum für wertschätzenden Umgang ermöglichen und zur Arbeitszufriedenheit beitragen:

„Ich arbeite seit fast 15 Jahre im Haus, ich habe noch nie einmal „Nein, keine Zeit“, bekommen von Fachkraft, wenn ich was fragen wollte, ich kann, egal was ich gefragt habe, die waren immer da, solidarisch. Bei uns ist nicht eine Fachkraft ganz oben und ein Pfleger in der Mitte und ein Betreuungsassistenz unten. Hier ist ein Team und arbeiten wir alle vermischt. Die waren immer da für uns. Und das bringt für uns da ein gutes Ergebnis, zusammen. Da kommt man gerne auf die Arbeit, sage ich mal so.“ (GD_M_Team, Pos. 97)

In strukturtheoretischer Perspektive wird hier die Dualität der Struktur besonders deutlich: Durch die Neuverteilung autoritativer Ressourcen verändert sich die Praxis – und diese veränderte Praxis stabilisiert wiederum die neue Struktur. Primary Nursing kann insofern als „lernende Struktur“ verstanden werden, in der Agency reflexiv genutzt wird. Pflegepersonen handeln innerhalb gegebener Strukturen und tragen zugleich zu deren Transformation bei. Verantwortung wird nicht zentralisiert, sondern relational organisiert, Wissen wird geteilt und Entscheidungen werden nachvollziehbar gemacht.

Domination erweist sich damit nicht primär als Herrschaftsausübung, sondern als Frage der Ressourcenzugänglichkeit und der Verteilung von Entscheidungskompetenz. Handlungsmacht entsteht dort, wo autoritative und allokative Ressourcen so organisiert sind, dass Pflegende professionell begründet entscheiden können und diese Entscheidungen institutionell getragen werden.

Primary Nursing zeigt in diesem Sinne, dass strukturelle Transformation nicht zwingend von außen initiiert werden muss. Wenn Verantwortung klar verortet und Ressourcen zugänglich gemacht werden, können Pflegefachpersonen, Assistenzpersonen und Betreuungskräfte gemeinsam organisationale Ordnungen von innen heraus verändern. Agency wird damit zu einer kollektiven, organisational eingebetteten Praxis.

Gute Pflege braucht Struktur – Schlussfolgerungen für Betrieb, Bildung und Mitbestimmung

Die Analyse des Primary-Nursing-Systems zeigt: Professionelle Handlungsmacht entsteht nicht allein aus individueller Haltung. Sie ist auch strukturell bedingt. Sinnzuschreibungen, normative Absicherung und Ressourcenzugang müssen ineinandergreifen, damit partizipative und selbstbestimmungsfördernde Pflegepraxis möglich wird. Agency ist damit kein Persönlichkeitsmerkmal, sondern eine organisationsbezogene Möglichkeit.

Gute Pflege entsteht dort, wo Verantwortung klar verortet ist, Entscheidungsbefugnisse respektiert werden und Zeit sowie Personal als professionelle Ressourcen verstanden werden und es nicht zufällig von einzelnen Personen und ihrer Kompetenz abhängig ist. Primary Nursing zeigt exemplarisch, dass die Neuverteilung von Verantwortung – insbesondere die klare Zuordnung von Gesamtverantwortung für Bewohner*innen – Handlungssicherheit und Verbindlichkeit erzeugen kann. Transparente Zuständigkeiten erhöhen Nachvollziehbarkeit, stärken Kommunikation und fördern Beziehungskontinuität.

Damit verschiebt sich auch der Blick auf Arbeitsbedingungen. Wenn Partizipation und Selbstbestimmung als Qualitätsmerkmale gelten, dann müssen sie arbeitsorganisatorisch abgesichert werden. Personenzentrierung ohne ausreichende Personalausstattung und teambasierte Steuerung, Mitbestimmung ohne Entscheidungsbefugnis oder Fachlichkeit ohne Zeitressourcen bleiben symbolische Programme. Gute Arbeit in der Pflege ist deshalb untrennbar mit der Frage verbunden, wie autoritative und allokative Ressourcen verteilt sind. Handlungsmacht ist eine Frage der Organisationsstruktur – und damit auch eine Frage betrieblicher und politischer Gestaltung.

Für betriebliche Interessenvertretungen eröffnet diese Perspektive einen wichtigen Argumentationsrahmen. Diskussionen um Personalbemessung, Qualifikationsmix oder Aufgabenverteilung können mit dem Begriff der Agency neu gefasst werden: Es geht nicht nur um Effizienz oder zahlenmäßige Personalverteilung in der Einrichtung, sondern um die strukturellen Bedingungen professioneller Verantwortung. Wenn Pflegefachpersonen Entscheidungen treffen sollen, müssen ihnen auch die entsprechenden Ressourcen und Kompetenzen zugesprochen werden – dazu gehören z. B. heilkundliche Aufgaben, personenzentrierte Steuerung der Pflege- und Betreuungsprozesse mit Pflegeassistenz, geregelte Kommunikationsstrukturen wie Fallbesprechungen, kollegiale Beratung oder individualisierte Arbeitszeitmodelle. Professionalisierung ohne strukturelle Absicherung birgt die Gefahr einer Individualisierung von Verantwortung, die Entgrenzung und Überlastung zur Folge hat.

Auch für die Berufsbildung ergeben sich Konsequenzen. Beruflichkeit zeigt sich nicht allein in Fachwissen oder Handlungskompetenz, sondern in der Fähigkeit, Verantwortung innerhalb organisationaler Strukturen wahrzunehmen und diese reflexiv mitzugestalten. Aus- und Weiterbildung sollten daher neben fachlichen Inhalten auch organisationale und strukturelle Zusammenhänge thematisieren: Wer darf entscheiden? Wie werden Regeln ausgelegt? Wie können Ressourcen eingefordert oder verteilt werden? Agency wird so zu einer berufspädagogischen Leitkategorie.

Schließlich verdeutlicht die Analyse den engen Zusammenhang von guter Pflege, guter Arbeit und Lebensqualität. Bewohner*innen profitieren von kontinuierlicher Beziehungsgestaltung und klarer Verantwortungsstruktur in ihrem Lebensort Pflegeheim.  Beschäftigte erleben ihre Arbeit als wirksam, wenn sie gestalten und entscheiden dürfen. Organisationen gewinnen an Stabilität, wenn Verantwortlichkeiten transparent geregelt sind. Strukturentwicklung ist damit keine technokratische Frage, sondern eine Frage sozialer Qualität.

Primary Nursing erscheint in dieser Perspektive nicht als Allheilmittel, sondern als Beispiel dafür, wie organisationale Arrangements Handlungsmacht ermöglichen können. Entscheidend ist weniger das formale Modell als die konkrete Organisation von Verantwortung, Legitimation und Ressourcen. Agency entsteht dort, wo Pflegende und Betreuungskräfte nicht nur funktionieren, sondern mitgestalten können.