Teamarbeit und geteiltes Wissen in der Akutpflege

Einordnung und Projekthintergrund

Angesichts des anhaltenden Pflegepersonalmangels werden Strategien gesucht, um die Attraktivität des Pflegeberufs zu erhöhen. Zugleich wandelt sich die Pflegepraxis, beispielweise durch die Professionalisierung des Pflegeberufs und die qualifikationsspezifische Ausdifferenzierung von Aufgaben und Tätigkeiten. Der Sachverständigenrat „Gesundheit und Pflege“ (SVR) verweist in diesem Kontext auf die Notwendigkeit, tiefgreifende Verbesserungen des Arbeitsumfeldes zur Attraktivitätssteigerung des Pflegeberufs zu erzielen und gleichzeitig einen nachhaltigen Einsatz des Personals zu ermöglichen (SVR 2024, S. 153f.). Hierzu zählen auch flexiblere Modelle der Arbeitsorganisation (ebd., S. 164), die auf eine stärke Differenzierung beruflicher Verantwortungs-, Aufgaben- und Vergütungsstrukturen zwischen (auch: akademisch qualifizierten) Pflegefachpersonen, qualifizierten Pflegehilfskräften und Pflegehilfskräften ohne formale Qualifikation abstellen (ebd., S. 163). So gibt es in der Pflege vielfältige Bestrebungen, die Personalbemessung weiterzuentwickeln, für die stationäre Akutpflege umgesetzt durch das Pflegepersonalbedarfsbemessungsinstrument in Krankenhäusern (PPBV; Bundesgesetzblatt 2024).

Damit stellt sich zugleich die Frage nach den Wirkungen entsprechender Strategien auf die Attraktivität des Pflegeberufs. Dies betrifft insbesondere das Zusammenspiel unterschiedlicher Modelle der Arbeitsorganisation und ihrer Wirkungen auf das subjektive Kompetenzerleben, auf Arbeitsbelastungen und die berufliche Identität Pflegender.

Das von der Hans-Böckler-Stiftung geförderte Projekt „Beruflichkeit in der qualifikationsheterogenen Pflege“ untersuchte unterschiedliche Modelle des Kompetenz- und Qualifikationsmix in der pflegeberuflichen Praxis. Dabei wurden auch deren Auswirkungen auf das Kompetenzerleben und die Selbstwirksamkeit sowie die berufliche Identität der Pflegenden betrachtet. In diesem Rahmen wurden unter anderem zwei explorative Fallstudien in der stationären Akutpflege durchgeführt, auf einer geriatrischen Fachabteilung (zwei Stationen) sowie in einer Stroke Unit an zwei Standorten eines Krankenhauses in Nordrhein-Westfalen. Beide Bereiche unterscheiden sich wesentlich in der Zusammensetzung der Stationsteams: In der Geriatrie arbeiten neben Pflegefachpersonen aus der Gesundheits- und Krankenpflege sowie der Altenpflege auch eine Fachperson mit Bachelorabschluss, die das hauseigene Trainee-Programm Advanced Practice Nursing absolviert, sowie mehrere Pflegeassistenzpersonen mit und ohne formale Qualifikation. Auf der Stroke Unit sind ausschließlich Pflegefachpersonen tätig, von denen ein großer Teil über eine Fachweiterbildung (für Stroke oder Anästhesie- und Intensivpflege) verfügt; die Stationsleitung ist grundständig hochschulisch qualifiziert. Die nachfolgenden, ausgewählten empirischen Befunde beruhen auf teilnehmenden Arbeitsbeobachtungen, die durch validierende Fachinterviews ergänzt wurden, sowie auf fokussierten Interviews mit Pflegenden der einbezogenen Stationen. Der Schwerpunkt dieses Beitrags liegt auf der auf Teamebene vorgefundenen informellen Wissensteilung ohne die formale Organisation durch den Betrieb.

Kompetenz, Wissensformen und der Organisationsbezug von Wissen

In der Berufsbildungsforschung wird “Kompetenz” u.a. als kontextspezifische, kognitive Leistungsdisposition gefasst, die sich funktional auf Situationen und Anforderungen in bestimmten Domänen bezieht (Weinert, 2001; Klieme/Hartig 2007, S. 13). Kompetenzen können in diesem Zusammenhang als personenbezogene Dispositionen und Repräsentationen von Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten, die erlern- und vermittelbar sind sowie grundsätzliche Handlungsanforderungen innerhalb eines Fachs oder Berufsfelds widerspiegeln, verstanden werden (Dietzen 2015). Als kompetent gelten somit Personen, die auf der Grundlage von Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten situationsgerecht handeln können.

Für die Repräsentation von Wissen eröffnet auch die Wissenspsychologie einen Zugang. Hier wird zwischen deklarativem Wissen und prozeduralem Wissen unterschieden. Deklaratives Wissen meint das explizite Faktenwissen, das oft mit großem Aufwand im Rahmen beruflicher Qualifizierung erworben wird (Gruber, Stamouli 2020, S. 33f.; Reinmann-Rothmeier, Mandl 2000). Faktenwissen ist verbalisierbar und für eine bestimmte Fachdomäne relevant (Maier et al. 2010, S. 86). Prozedurales Wissen hingegen bezeichnet das in Handlungsregeln übertragene deklarative Wissen (Gruber, Stamouli 2020, S. 33f.) und wird auch als Handlungswissen bezeichnet. Es reicht von basalen Verhaltensweisen bis zu komplexen Routinen und Handlungsmustern (Maier et al. 2010, S. 86, Reinmann-Rothmeier, Mandl 2000). Im Gegensatz zum expliziten Faktenwissen ist prozedurales Wissen implizit und damit in der Regel nicht verbalisierbar (Maier et al. 2010, S. 86).

Für die Pflegepraxis sind somit nicht nur ein, je nach Pflegesituation, kontextspezifischer Kompetenzbegriff, sondern darüber hinaus unterschiedliche Wissensformen sowie Handlungspraktiken der Wissensteilung und beruflicher Handlungskompetenz relevant. Dazu gehören Fachwissen, das durch formale Qualifikation (Ausbildung, Weiterbildungen) erworben wurde, sowie im Berufsleben erworbenes Erfahrungswissen, bei dem das bereichsspezifische Erfahrungswissen von besonderer Bedeutung ist. Wie deutlich sich domänespezifische, pflegewissenschaftliche Rekonstruktionen professioneller Wissensformen von diesen Darstellungen unterscheiden, zeigt die Ausarbeitung von Chinn und Kramer (2022). Sie unterscheiden fünf Grundformen des Pflegewissens: Emanzipatorisches Wissen (kritische Reflexion gesellschaftlicher Verhältnisse für ein gerechtigkeitsförderndes Handeln); Ethisches Wissen (als Basis moralischen Pflegehandelns); Personengebundenes Pflegewissen (bezogen auf die eigene Person sowie die zu pflegende Person; Ästhetisches Wissen (zur Erfassung situativer Bedeutung) und Empirisches Wissen (eigene Wahrnehmung, wissenschaftliches Wissen). Beim pflegerischen Handeln spielen alle genannten Wissensformen – situativ in unterschiedlichen Anteilen und Ausprägungen – eine Rolle (Chinn, Kramer 2022, S. 6ff.).

Wissen in der Pflege ist somit nicht kontextfrei anwendbar, sondern interpretativ, erfahrungsbezogen, subjektiv und kommunikativ (Fachkommission 2020). Da wir uns im vorliegenden Beitrag auf Wissen im Kontext der Pflege in Einrichtungen der stationären Akutpflege beziehen, ist ergänzend auch eine organisationstheoretische Perspektive auf Wissen erforderlich. Individuelles und organisationales Wissen unterscheiden sich: Organisationales Wissen ist das Wissen in sozialen Systemen (Organisationen wie z.B. Krankenhäusern), oft gespeichert in organisationalen Regeln und handlungsleitenden Normen. Die Unterscheidung von implizitem und explizitem Wissen auf individueller Ebene kann auf die organisationale Ebene übertragen werden, wobei dann zwischen objektiviertem (expliziten) Wissen und kollektivem (impliziten) Wissen zu differenzieren ist (Reinmann-Rothmeier, Mandl 2000).

Formen selbstorganisierter Wissensteilung und Relevanz des Teams

Im Rahmen der Fallanalysen konnte an beiden Standorten die Teamarbeit als ein entscheidender Aspekt der pflegerischen Arbeit im Kompetenz- und Qualifikationsmix identifiziert werden. In beiden untersuchten Bereichen heben die Pflegepersonen zudem die Bedeutung des Teams für ein Gelingen der Pflege hervor. Das Team stellt unabhängig von der Zusammensetzung auf der betrieblichen Ebene den zentralen Bezugspunkt der Pflegenden dar. Ein funktionierendes Team und gute kollegiale Zusammenarbeit sind wesentlich für Motivation, soziale Anerkennung und pflegerischen Erfolg. Dabei spielen für die Zusammenarbeit insbesondere auch zwischenmenschliche Aspekte wie die Stimmung im Team eine wesentliche Rolle.

Jenseits des Herrschaftswissens: Nivellierung von Statusdifferenzen

Auf die Frage nach dem für die Arbeit notwendigen Wissen und den notwendigen Fähigkeiten benennen die meisten Pflegepersonen in beiden untersuchten Bereichen zunächst eher soziale und organisatorische Fähigkeiten wie Teamfähigkeit, Empathie, Respekt, Intuition, Wachsamkeit, Offenheit und Organisationsfähigkeit. Die formale Qualifikation hat für die Zusammenarbeit nur eine geringe soziale Relevanz. Nur das gemeinsame Bemühen und Zusammenwirken führt zum Erfolg. Es wird postuliert, dass alle Teammitglieder unabhängig von der formalen Qualifikation von gleicher Bedeutung sind, keine Hierarchie der Aufgaben bestehe und das Arbeitsziel nur gemeinsam erreicht werden könne. Alle leisten einen gleichwertigen Beitrag für die Versorgung der Patientinnen und Patienten. Qualifikations- und statusbedingte Differenzen werden so sozial nivelliert:

„Ja, also ich würde auf jeden Fall sagen, dass die beiden gleichwertig wichtig sind in unserem Beruf. Und dass die Pflegeassistenten eigentlich uns Pflegefachkräfte ergänzen, […]. Und dass die für uns superwichtig sind, weil ohne die würde es fast gar nicht laufen. Weil die halt diese laufenden Aufgaben am Tag machen, für die wir vielleicht manchmal gar keine Zeit haben. Ja, das auf jeden Fall.“ (A_G_FI05, Pos. 41)

Das persönliche Wissen wird im Kontext des Teams nicht als persönlicher „Besitz“ im Sinne eines „Herrschaftswissens“ aufgefasst. Stattdessen wird es in beiden Fallstudien im Team geteilt und so zum gemeinsamen Wissensbestand. Dies bezieht sich sowohl auf Fachwissen, das in Aus- und Weiterbildungen erworben wurde als auch auf Erfahrungswissen durch (langjährige) Berufspraxis. Im Berufsalltag spielt situationsbezogener Wissenstransfer auf kollegialer Basis eine wichtige Rolle und wird als Voraussetzung für eine erfolgreiche Pflege im Sinne der Erreichung gemeinsamer Ziele verstanden:

„[…] ich glaube, dass wir ein gutes Team sind und dass hier einer sagt: ‚Ich behalte das jetzt mal für mich und sieh zu, wie du klarkommst‘, das passiert hier nicht. Ja. Wenn eine Kollegin zu mir kommt und sagt, ‚Kann ich mal zugucken, da und da‘, dann ist das vollkommen in Ordnung. Dann gehe ich aber auch nicht zu den Patienten und sage: ‚So, meine Kollegin muss das noch lernen, die guckt jetzt mal zu.‘ Dann sage ich höchstens: ‚Ich habe Unterstützung mitgebracht.‘ Also das wird jetzt hier nicht / das gibt es hier nicht, nee.“ (A_SU_FI02, Pos. 51)

Pflege wird im Team wirksam, wenn Wissen vom ganzen Team aufgenommen und umgesetzt wird. Das gilt beispielsweise auch für das Fachwissen, das sich Pflegefachpersonen auf der Stroke Unit durch Fachweiterbildung angeeignet haben. Bei der Zuteilung der Patientinnen und Patienten wird kein systematischer Unterschied zwischen Pflegenden mit und ohne Fachweiterbildung gemacht. Bei Bedarf werden Kolleginnen mit Weiterbildung zur fachlichen Beratung hinzugezogen, die ihr Wissen teilen. Die Weitergabe des Wissens kann formalisiert erfolgen, jedoch dominiert im Alltag eine informelle und situative Wissensweitergabe.

Zuschreibung von Wissensformen im Kontext Qualifikation

Auffällig ist der unterschiedliche Umgang mit der Verknüpfung verschiedener Wissensformen. Auf der Geriatrie zeigt sich, dass − zumindest in der Wahrnehmung der Pflegepersonen − personenbezogenes Wissen über die Patientinnen und Patienten im Wesentlichen den Assistenzpersonen zugeschrieben wird, den Pflegefachpersonen hingegen das pflegefachliche Wissen. In konkreten Pflegesituationen ist aber die Verknüpfung beider Wissensformen erforderlich, um so beispielsweise bei fachlichen Entscheidungen auch die individuelle Situation der Patientinnen und Patienten berücksichtigen zu können. Eine Pflegeassistenzperson betont im Interview, dass Fachpersonen über wesentlich mehr Fachwissen verfügen, während Assistenzpersonen aufgrund ihrer überwiegend personennahen Tätigkeit, die ihnen mehr Zeit für den Beziehungsarbeit gibt, beim patientenbezogenen Wissen im Vorteil seien:

„Also eine Fachkraft hat natürlich dieses ganze Hintergrundwissen, sei es jetzt im medizinischen oder anatomisch oder all das. Und hat diesen ganzen Background. Eine Hilfskraft hat das ganze nur in ganz, ganz, ganz abgeschwächter Form. Aber eine Hilfskraft ist für den Patienten da. Die nimmt sich die Zeit. Die ist viel am Patienten. Und die kriegt vielleicht auch Sachen mitgeteilt, die eine Fachkraft nicht mitgeteilt bekommen würde. Weil dieses Vertrauen kann sich bei einer Fachkraft mit einem Patienten nicht so aufbauen, wie bei einer Hilfskraft glaube ich. Weil ich einfach viel öfter an diesem Patienten bin, eine andere Beziehung aufbaue.“ (A_G_FI04, Pos. 39)

Eine Pflegefachperson hebt zudem hervor, dass Assistenzpersonen aufgrund dieser personennahen Arbeit und des patientenbezogenen Wissens Aufgaben der Unterstützung bei der Selbstversorgung (Körperpflege etc.) mindestens ebenso gut ausführen könnten wie Pflegefachpersonen.

Auf der Stroke Unit hingegen werden diese Wissensformen viel stärker von den Pflegefachpersonen miteinander verknüpft und in der unmittelbaren personennahen Pflegearbeit angewendet. Darauf hat auch die Organisation und die Zusammensetzung des Pflegeteams einen Einfluss, denn durch die 100-prozentige Fachkraftquote und den vergleichsweise hohen Personalschlüssel übernehmen die Pflegefachpersonen sämtliche Tätigkeiten bei „ihren“ Patientinnen und Patienten persönlich und haben somit mehr Zeit, die einzelne Person intensiver kennenzulernen.

Die Relevanz bereichsspezifischen Erfahrungswissens zeigt sich in beiden untersuchten Bereichen in unterschiedlicher Weise. So berichtet eine Pflegefachperson von der Geriatrie, dass dort ein sehr breiter Wissensbestand über die unterschiedlichsten Krankheitsbilder notwendig ist. Auf der Stroke Unit hingegen ist ein sehr tiefes Wissen über Schlaganfälle, deren Therapie sowie rehabilitative Maßnahmen erforderlich. Über das bloße Vorhandensein des Fachwissens hinaus ist die Fähigkeit wichtig, dieses Fachwissen mit den eigenen personalen Kompetenzen zu verbinden und in der Arbeit mit Patientinnen und Patienten anwenden zu können. So beschreibt eine Pflegefachperson:

„Da ist Erfahrung mit drin. Da ist, ich-, mir fällt kein Wort dafür ein, aber es ist auch ganz viel Empathie und Bauchgefühl. Fachwissen logischerweise. Ja. Also Bauchgefühl in dem Sinne, ist es jetzt möglich, einen schwerstbetroffenen Patienten zu mobilisieren. Ist es zu früh, ist es nicht zu früh? Macht der Kreislauf das mit? Da spielen die Vitalparameter-, also diese Verknüpfungen auch zwischen Fachwissen und was traut man dem Patienten zu.“ (A_SU_FI01, Pos. 83)

Weitergabe von Wissensbeständen, Berufserfahrung und berufliches Selbstverständnis

Konkrete Beispiele für die sozial-kollektive Dimension und Weitergabe von Wissen konnten in beiden Bereichen gefunden werden. In der Geriatrie findet sich das z. B. in der Anwendung des Bobath-Konzeptes zur Unterstützung der Rehabilitation nach Schlaganfall, das von einer Pflegefachperson mit entsprechender Weiterbildung umgesetzt wird. Sie schildert, wie sie konkrete Handlungsanweisungen für ihre Kolleginnen und Kollegen verfasst und auch die Angehörigen der Patientinnen und Patienten einbezieht. Das individuelle Wissen wird Teil des individuellen Pflegeprozesses und so im Kontext des Teams verortet:

„Also dieser Aha-Effekt kommt bei den Mitarbeitern jetzt durch. Für Patienten mit einem Schlaganfall, Zustand nach Schlaganfall, mache ich das dann auch noch, weil es nur dann noch ein bisschen komplizierter ist auch mit der Pflege, mache ich da eine Darstellung neben dem Bett, wo der Rollstuhl zu stehen hat, wo / über welche Seite die Körperpflege gemacht wird. Quasi, dass dann die Angehörigen und die Mitarbeiter einen richtigen Richtplan haben, wie müssen wir verfahren?“ (A_G_FI01, Pos. 147)

Gleichzeitig wird deutlich, dass pflegerische Arbeit dann im Team wirksam werden kann, wenn Wissen (z. B. aus Weiterbildungen) im gesamten Team aufgenommen und umgesetzt wird.

Ein anderes Beispiel findet sich auf der Stroke Unit. Die Pflegefachpersonen dort sind seit einiger Zeit zunehmend mit arteriellen Gefäßzugängen bei Patientinnen und Patienten konfrontiert. Da dies zuvor nicht vorkam, wurden gezielt Pflegefachpersonen von der Intensivstation um Unterstützung gebeten. Diese haben ihre Kolleginnen und Kollegen auf der Stroke Unit zum Umgang mit diesen Zugängen mehrfach angeleitet. In dem Kontext entstand auch ein von den Pflegefachpersonen selbst und eigeninitiativ erstelltes Schulungsvideo zum Umgang mit arteriellen Zugängen.

Eine weitere Form der Weitergabe von prozeduralem Wissen konnte ebenfalls in beiden Bereichen beobachtet werden. Pflegefachpersonen mit wenig Berufserfahrung bzw. wenig bereichsspezifischer Berufserfahrung wurden z. T. von erfahreneren Pflegefachpersonen ohne ausdrückliche Aufforderung angeleitet oder unterstützt, etwa indem sie ihnen in einzelnen Situationen konkrete Hinweise gaben oder sie an noch zu erledigende Aufgaben erinnerten. So wurde etwa auf der Stroke Unit beobachtet, dass eine Pflegefachperson mit mehr Berufserfahrung eine Pflegefachperson, die neu auf der Station war, im Verlauf des Dienstes immer wieder an anstehende Aufgaben erinnerte. Eine Pflegefachperson beschreibt dies auch im Interview:

„[…] wenn man jetzt neue Mitarbeiter hat, da denke ich, da wird man schon ein bisschen mehr ein Auge drauf halten, ja, oder vielleicht nochmal daran erinnern: ‚hast du daran gedacht, das und das zu machen.‘ Aber jetzt nicht so im Sinne, ich gehe jetzt durch die Kurven und gucke, ob der jetzt alles gemacht hat oder so, sondern einfach mal so dran stupsen.“ (A_SU_FI05, Pos. 39)

Der Wert von deklarativem Wissen aus Fachweiterbildungen wird klar benannt. Zentral ist die Teilung des Wissens im Team:

„Wir profitieren von den Kollegen schon, die wissen einige Dinge mehr. Eine Anästhesie-Intensivschwester hat schon ein ganz anderes Fachwissen. Wir beatmen hier natürlich nicht, aber trotz alledem können wir viel von denen profitieren. Die machen keine andere Arbeit wie wir. Eine Stroke-Fachschwester macht die gleiche Arbeit wie eine Intensivfachkraft hier. […] Wir können uns immer untereinander fragen und ja, wir sind ja auch privat vernetzt. Also, das läuft eigentlich sehr gut, würde ich behaupten.“ (A_SU_FI02, Pos. 37-39)

Die Erweiterung des eigenen Wissens wird als Bestandteil des eigenen beruflichen Selbstverständnisses angesehen. Insbesondere die eigenmotivierte Steuerung der Entwicklung des persönlichen Wissens, die sich gezielt an bereichsspezifischen Anforderungen ausrichtet, zeigt die eigene erwerbsbiografische Gestaltungskompetenz als ein Element von Beruflichkeit. Auch in den Beobachtungen und Interviews zeigt sich der Anspruch der Pflegepersonen, das eigene Wissen stetig und tätigkeitsbezogen zu erweitern. Insbesondere das notwendige bereichsspezifische Fachwissen muss mit zunehmender Berufserfahrung immer mehr ausgeweitet werden. So äußert eine Pflegefachperson in Bezug auf die eigene Kompetenzentwicklung, dass sie sich fehlende Kompetenzen aneignen will, indem sie von anderen Pflegepersonen lernt:

„Klar muss ich schon was können, es gibt viele Dinge, die kann ich nicht, weil es mir nicht gezeigt wurde, oder weil ich es nicht gelernt habe. Das ist nicht schlimm. Wichtig finde ich dann, das zu sagen, und mir dann einfach zeigen zu lassen. Mir dann eine Person zu holen, eine Fachkraft, Kollegen, der mir das dann einmal zeigen kann. Dass ich es dann auch dementsprechend kann.“ (A_G_FI02, Pos. 75)

Zusammenfassung und Ausblick

Im Fokus des Beitrags standen Zuschreibungen von Wissensformen und Handlungspraktiken informeller Wissensteilung auf Teamebene in der Akutpflege. Dabei wurde deutlich, dass Wissen im Pflegeteam nicht als persönlicher „Besitz“ im Sinne eines „Herrschaftswissens“ aufgefasst wird. In beiden Untersuchungsfällen (Geriatrie, Stroke Unit) wird Wissen im Team geteilt und so ein gemeinsamer Wissensbestand erzeugt. In der eigenmotivierten Steuerung der Entwicklung des persönlichen Wissens, die sich gezielt an bereichsspezifischen Anforderungen ausrichtet, zeigt sich die erwerbsbiografische Gestaltungskompetenz als ein Element von Beruflichkeit. Zugleich wurde in den Untersuchungsfällen ein unterschiedlicher Umgang mit der Verknüpfung verschiedener Wissensformen zwischen den pflegespezifischen Qualifikationsniveaus erkennbar. Es wurde deutlich, dass sich Professionalisierung in der pflegerischen Praxis wesentlich über teambasierte, informelle Formen und Praktiken der Wissensteilung sowie über kollektive Kompetenzzuschreibungen konkretisiert. Hierüber eröffnet sich eine analytische und gestaltungspraktische Perspektive, die die Wirkung von funktional qualifikationsdifferenzierten Modellen der Arbeitsorganisation in der Pflege konsequent auch mit Blick auf ihre nicht intendierten Folgen für die Attraktivität des Pflegeberufs in den Fokus rückt. Bemühungen um eine stärkere qualifikationsbezogene Ausdifferenzierung von Aufgaben und Verantwortlichkeiten sollten die gewachsenen und gelebten Kooperationsformen auf der Ebene der Pflegeteams berücksichtigen. Ein funktionierendes Team und die Praxis des geteilten Wissens tragen nicht unwesentlich zur Attraktivität des Pflegeberufs bei. Daher sollten insbesondere die informellen Praktiken der Wissensteilung gefördert und durch formale Formen zur Wissensweitergabe ergänzt werden. Eine entsprechende Perspektive ist auch im Hinblick auf die jüngst gesetzlich beschlossene Befugniserweiterung von Pflegefachpersonen (BEEP-G; Bundesgesetzblatt 2025) zu berücksichtigen.